乳腺良性疾病是指包括增生性病变、炎症性病变及良性肿瘤的一组疾病。过去的几十年中,由于对各种乳腺良性疾病认识的局限性和以经验医学为基础的宏观医学体系束缚下,临床诊治与医学影像学、组织病理学脱节,乳腺良性疾病临床诊治模式缺乏科学性。尤其是我国传统医学体系共存的特殊情况下,如何做到乳腺良性疾病诊治理念与流程的规范化,越来越受到专业临床医生的关注。1 有关乳腺增生症的共识与争议“乳腺增生症”“乳腺囊性增生症”在我国作为临床“疾病”命名已沿用多年。医学高等教材中以“乳腺肿胀、不适或疼痛、乳腺包块”作为临床典型表现和疾病诊断标准。复习文献可以发现,在以循证医学证据为基础的现代医疗模式下,乳腺增生症并不具有高级别依据。因此,“乳腺增生症”诊断的临床意义以及针对性地药物干预的科学性受到质疑。乳腺是激素调控的外分泌器官,绝经前女性在不同的月经周期时段,乳腺小叶与导管上皮在不同的激素水平影响下将处于不同的增殖与恢复状态,并由此引起乳腺出现不适或疼痛的感受,以及出现可触及的局部增厚、“包块”,这种与生理周期共存的现象不足以成为疾病诊断的依据,更不能构成采用医疗行为干预生理过程的理由。检索文献发现,多数专著都将乳腺疼痛这一临床现象定义为乳痛症(mastalgia),认为其发生是由多种因素构成[1],尤其是周期性疼痛多为生理性,而非周期性疼痛可能伴随感染性、药物性、神经性及乳腺外疾病等多种原因[2]。原则上,“乳腺增生”概念应归属于组织病理学描述,乳腺增生症与乳腺疼痛的相关性仅在国内中医药相关杂志报道[3]。而乳腺疼痛相关的文献并无与“乳腺增生”相关的研究。乳腺腺体增生过程可以表现为乳腺疼痛,但是,疼痛与增生之间并无相关性结论。同时,乳腺疼痛与乳腺癌的相关性也受到广泛关注,资料显示乳腺疼痛是乳腺癌的罕见症状[4]。英国爱丁堡针对8505 例乳腺疼痛者观察了10 年,其中,220 例(2.7%)发生乳腺癌,同期4740 例乳腺癌病人中4.6%以乳腺疼痛为主诉。存在疼痛但是相关检查未发现异常者,其乳腺癌潜在风险为0.5%[5]。美国国家综合癌症网络(NCCN)《乳腺癌筛查与临床诊断实践指南》也并未将乳腺疼痛列为乳腺癌相关风险。因此,将多因素影响的症状与一个病理学改变相链接是不妥的。美国放射学会(ACR)推荐40 岁以下有症状者可行超声检查,40 岁以上者首选X线检查以排除真正疾病的存在。未明确疾病存在的乳腺疼痛处理原则仅限于缓解症状。安慰性干预可有50%缓解率[6];局部非甾体类消炎药物为一线选择;美国食品药品监督管理局(FDA)批准丹那(danazol)作为治疗乳腺疼痛用药,他莫昔芬可以作为一线治疗无效的二线药物。美国家庭医师协会曾提出乳腺疼痛诊治流程,见图1。几乎所有文献对临床可触及包块的甄别均以排除乳腺恶性疾病为目的,而非“乳腺增生症”的证据,推荐的检查方法包括乳腺超声或乳腺X 线检查。乳腺影像学报告与数据系统(BI-RADS)是目前影像学对乳腺检查的公认标准。X线BI-RADS 分级2类(良性病变)的描述为:乳腺囊肿、纤维瘤、钙化、脂肪瘤等的鉴别;在超声的BI-RADS 分级中的2级(良性病灶)的描述:单纯囊肿、纤维瘤、脂肪瘤等,二者均无与乳腺增生相关标准。第4 版《乳腺病学》中阐述:乳腺X线检查的乳腺结构紊乱可能是非常主观的征象,良性病变、放射性瘢痕也可能会出现这种表现,故需要组织学证实。超声检查有助于鉴别临床触及的肿块并与非占位性病变相鉴别。病理学对乳腺增生性病变有明确的界定,包括乳腺小叶瘤变、导管上皮增生性病变、良性增生性病变[7]等,这些病理学表现的描述大多与乳腺癌无相关性,仅非典型性增生、小叶原位癌及导管原位癌被定义为癌前病变。综上所述,中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组专家共识意见认为,乳腺(非)周期性疼痛,伴乳腺包块作为临床疾病诊断的标准应该重新认识;非病理学的“乳腺增生”诊断没有证据支持;针对乳腺癌高危人群和乳腺可疑包块推荐选择规范的医学影像学检查和必要的病理学评价。目前尚无针对“乳腺增生”的药物推荐。2 非妊娠哺乳期乳腺炎目前,将既往“浆细胞性乳腺炎”“乳腺导管扩张症”等统称非妊娠哺乳期乳腺炎。其中特发性肉芽肿性乳腺炎最为多见,目前疾病原因尚不清楚[8],该病具有反复急性发作及缺乏有效药物控制的特点,脓肿与瘘道的形成常使治疗陷入窘境,目前仍没有标准的治疗方法推荐,广泛的病灶切除成为无奈的手段,局部处理不彻底有可能导致疾病复发,切除范围过大可能导致乳腺外观破坏,甚至缺失。由于疾病经久不愈,生活质量明显下降,给病人带来的心理影响甚至超过生理影响。近年来,一些研究提示该疾病具有自限性特点[9],其病因可能与微生物、激素失衡、吸烟、口服避孕药及自身免疫因素有关的假设也得到部分证实。非手术治疗的理念被推出,其中类固醇药物、甲氨蝶呤等免疫抑制剂使部分病人病情得到缓解[8],甚至有学者提出该疾病并非外科疾病的推论[10]。由于其临床形态特点可以和乳腺癌、乳腺结核相混淆,甚至伴发,故鉴别诊断是临床中的重要环节。急性感染进行脓肿引流的同时应获取组织病理学标本进行诊断;非急性期同样需要采用适宜手段获取组织病理学诊断[11]。盲目的病灶清扫可能引起外形损害,应在合适的局部状态时考虑。3 乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤是20~40 岁女性常见的良性肿瘤,临床多明确诊断后即选择手术切除。目前,由于该病癌变风险很低,多数病灶生长缓慢,故超声随诊作为第一优选方法推荐。有10%~20%的病人存在多发病灶,可针对其中1~2 个进行组织病理学检查后,其他病灶选择观察[1]。经6 个月随诊病灶处于稳定状态病例,改为每年1 次随诊。当肿瘤快速生长、病理学检查疑为分叶状肿瘤、巨纤维瘤、幼稚型纤维瘤等情况可以考虑手术切除,以美容为目的微创手术亦可选择。4 乳腺导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤及导管内乳头状瘤病是乳腺良性疾病,根据其临床表现特点,该病被重新定义并区分为中央型与周围型[4]。中央型多以乳头溢血为表现,采用必要的辅助检查较易确诊。外周型则需要与其他良性疾病甚至乳腺癌相鉴别。手术是惟一的治疗方法,合适的手术路径及手术切除范围是治疗的关键[4]。尤其是外周型病例,推荐在手术干预前获取病理学检查结果,若伴有非典型增生或者癌前病变,处理应合理。5 制定乳腺良性疾病诊治专家共识的必要性乳腺癌发病率在我国呈快速上升势态,在政府卫生政策导向、肿瘤专业医师努力及社会公众的共同参与下,我国乳腺癌诊治理念正在与国际接轨,乳腺癌三级预防结构及实施已取得了初步成效。但是,乳腺良性疾病与乳腺癌之间风险的相关性尚无共识。社会公众甚至国内专业医生也存在着模糊的概念。扩大了癌前病变的“疾病”范围和程度,增加了女性人群的精神压力,也加大了不必要的医疗支出。特别是对于“乳腺增生性病变”诊治理念的误区尤为严重。而对乳腺炎性疾病而言,传统的医疗程序也未能与现代医学认知接轨,治疗结局不满意,甚至造成诊治失当。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组针对上述问题组织国内临床、医学影像学、病理学等多学科专家在文献复习的基础上进行了反复深入的讨论,以求同存异为原则,形成了对乳腺增生性疾病、非哺乳期乳腺炎性疾病、乳腺纤维腺瘤及乳腺导管内乳头状瘤临床诊治理念的专家讨论意见,并以学组共识形式推出,以期对我国乳腺良性疾病诊治起到规范化的指导作用。同时,由于乳腺良性疾病诊治程序仍存在争议,随着对其认识的完善及证据的补充,将会作出新的内容更新与修订。
乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性疾病,自然病程较长,确诊依据病理学检查,处理方法包括随访观察和外科干预。目前国内外对纤维腺瘤的处理方法选择标准不一,缺乏统一的诊疗规范。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组组织国内部分专家编写《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》,期望能对乳腺纤维腺瘤的诊断与治疗起到一定的指导和参考作用。 1 纤维腺瘤流行病学特征及乳腺癌风险概述 1.1 流行病学特征 乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,占乳腺科门诊病人的7%~13%[1],可发生于青春期后任何年龄段的女性,发病高峰年龄为15~25 岁。约25%的纤维腺瘤无症状[2],13%~20%为多发病灶[3],多发纤维腺瘤病人多有家族史[4]。纤维腺瘤病程较长,多数病变缓慢增大或无变化[5],少数可自然消退或快速增大[4-8]。 1.2 乳腺癌风险 纤维腺瘤中的上皮成分癌变风险极低,癌变率为0.12%~0.30%,且癌变者多为小叶原位癌[9-12]。经手术切除后病理学检查确诊的纤维腺瘤病人乳腺癌的发病风险较普通女性略增高(1.48~1.70 倍),伴有非典型增生或一级亲属乳腺癌家族史或复杂纤维腺瘤病人,其乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人[13-18]。因此,建议此类高危纤维腺瘤病人术后仍须定期行乳腺检查。 2 诊断 纤维腺瘤的诊断主要依据触诊、彩色超声、乳腺X 线摄影检查,确诊依靠病理学检查诊断。不推荐磁共振作为纤维腺瘤的常规影像学诊断方法。 2.1 临床特征 新发纤维腺瘤多见于青春期至绝经前女性,发病高峰年龄为15~35 岁,绝经后女性较少新发纤维腺瘤。纤维腺瘤多病程较长,伴有家族史者不少见[1-3]。纤维腺瘤触诊多为圆形或卵圆形,可有分叶,质韧、边界清楚、活动度良好的肿物,偶伴疼痛。约25%的纤维腺瘤不可触及,单纯依靠触诊诊断纤维腺瘤的准确率较低[7,19]。 2.2 影像学特点 纤维腺瘤彩色超声表现多为卵圆形或分叶状、边界清楚、有包膜的低回声区,纵横比<1,生长迅速的纤维腺瘤中心可能出现梗死液化,彩色超声表现为肿物内部的无回声区。尽管依据乳腺超声诊断纤维腺瘤的敏感度和特异度均较高[20-24],仍有约25%的纤维腺瘤彩色超声所见形态不规则,甚至与乳腺癌难以鉴别。 乳腺X 线摄影中多表现为卵圆形或分叶状、边缘清晰的高密度或等密度影,其内常可见粗大钙化。年轻女性腺体致密,肿物边缘常被正常腺体部分遮盖,故乳腺X 线摄影在纤维腺瘤中的诊断作用有限。对于不除外恶性可能性的纤维腺瘤病人,有必要行乳腺X 线检查。 2.3 穿刺活检 初步诊断为纤维腺瘤的病灶应尽量取得病理学诊断。对于影像学诊断乳腺影像学报告与数据系统(BI-RADS)3 类以上的可疑纤维腺瘤,均应取得病理学诊断。推荐组织获取方法为空芯针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)。 3 鉴别诊断 纤维腺瘤与叶状肿瘤均为纤维上皮性肿瘤,二者在临床表现及影像学特征方面有相似之处,是鉴别诊断的重点。后者发病高峰年龄为40~50 岁,较纤维腺瘤晚,常为单发病灶,病程较长,可短期内迅速增大。快速生长的肿瘤内部可发生梗死,彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙,乳腺X 线摄影检查中可见肿物周围透亮晕环,由肿瘤生长压迫周围组织形成。当肿瘤具备以上特征时,应警惕叶状肿瘤可能。CNB 有助于诊断,但由于穿刺组织量有限,明确诊断还需完整切除肿瘤。叶状肿瘤具备一定的恶性潜能和复发转移风险,治疗以局部扩大切除为主。 4 治疗方法 4.1 随访观察 通过CNB 病理学确诊后进行随访观察,医疗卫生经济学成本最低,适用于大多数生长缓慢或无变化的纤维腺瘤病人,对于年轻(35 岁以下)病人,尤其是25 岁以下病人,随访观察法乳腺癌的漏诊率极低[25]。推荐的观察频率为每6 个月1 次,推荐的检查方法为触诊结合彩色超声。对于>35 岁的病人,推荐加入乳腺X 线摄影检查作为随访检查手段[26]。 在随访过程中发现肿瘤生长迅速时,建议结束随访观察,接受外科干预。生长迅速的标准为(满足下列1项):(1)6 个月内肿瘤最大直径增长≥20%;(2)<50 岁的病人肿瘤最大直径每月增长≥16%;(3)≥50 岁病人肿瘤最大直径每月增长≥13%[27]。 4.2 外科干预 除肿瘤生长迅速外,随访过程中BI-RADS分类升高也是外科干预的指征之一。纤维腺瘤还可能导致乳腺外形改变、乳腺不适感和病人精神压力增大等。因此,是否进行外科干预和实施方法应在充分知情同意的前提下尽可能尊重病人的意愿。外科干预的方法主要有传统的切开法肿瘤切除术以及较新的真空辅助微创旋切术。 4.2.1 切开法肿瘤切除术 切开法肿瘤切除术是直观有效的治疗方式,适用于较大的纤维腺瘤或依据医生判断适合选择切开法的病人。 4.2.2 真空辅助微创旋切术 真空辅助微创旋切术可在超声或X 线引导下进行,具有表皮创伤小、外形美观的特点,也是安全有效且耐受性良好的治疗方式[28]。该法适用于肿瘤直径≤3 cm 的病人。禁忌证包括:(1)有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病;(2)妊娠期、哺乳期;(3)有感染性疾病;(4)乳腺较小且病灶靠近乳头、腋窝或胸壁不易完全切除;(5)乳腺假体植入术后。 5 特殊类型纤维腺瘤 5.1 少年型巨大纤维腺瘤 少年型纤维腺瘤多发生于青春期或年轻女性,多为单侧单发病灶。当肿瘤直径≥5 cm,或≥500 g,或占据单侧腺体总量的80%时,称为“少年型巨大纤维腺瘤”[29]。此型占青春期女性乳腺肿瘤的1%~8%[30],肿瘤多生长迅速,可造成双侧乳腺不对称,乳腺不适感,加重病人的心理负担[31]。确诊依据CNB 或切除活检。治疗以完整切除为主,尽量保留正常腺体组织及乳头乳晕复合体,必要时可行乳房重建。 5.2 复杂纤维腺瘤 复杂纤维腺瘤指具备以下至少1 项特征的纤维腺瘤:(1)上皮钙化;(2)乳头大汗腺化生;(3)硬化性腺病;(4)伴有直径>3 mm 的囊肿[32]。此型约占所有纤维腺瘤的16%,与非复杂纤维腺瘤相比发病年龄更大,肿瘤直径更小[33]。此型病人发生乳腺癌的风险略高于非复杂纤维腺瘤病人[18],治疗原则同非复杂纤维腺瘤。 《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》
乳房在合理情形下,尤其是年轻的妇女,乳头的水平位置是在乳房下皱襞之上,若掉在其下即是所谓的乳房下垂。下垂得越严峻,就掉得越低。 原因: 在女性朋友们到达一定的年龄会有一定程度的乳房下垂。一些年轻朋友们也会出现不同程度的乳房下垂。比如: 哺乳造成乳房下垂: 一般在哺乳停止后,因为激素水平的减低,乳腺泡管、腺体和脂肪组织都会发生萎缩,而皮肤及支撑组织却相应较多,所以就会造成乳房下垂。 女性在哺乳期后发生的乳房下垂,其下垂程度和妊娠、哺乳的次数有关,这主要是因为哺乳期后,女性乳房内腺泡萎缩,原间质中的纤维结缔组织由于在妊娠末期和哺乳期被乳汁充盈而延伸、拉长,这种情况在停止哺乳后,纤维结缔组织回缩不全,相对延长,所以,会使乳房松弛而下垂。 减肥造成乳房下垂: 就是减肥速度过快,造成乳房内脂肪组织与皮肤松弛所致。多见于中青年妇女。 老年乳房下垂: 人变老后各种机能都有所减退,内分泌机能同样下降。老年人乳房下垂,则是皮肤、支持组织、脂肪和腺体都明显退化、萎缩所致,故乳房表现为空囊状下垂。 类型: 1.乳房下垂分度: 轻度下垂:乳房下极超过乳房下皱襞1-2cm 中度下垂:乳房下极超过乳房下皱襞2-3cm 重度下垂:乳房下极超过乳房下皱襞4-10cm 特重度下垂:乳房下极超过乳房下皱襞10cm以上 2.乳房下垂的外观形态一般有三种:纺锤状乳房下垂、三角巾状乳房下垂及牛角状乳房下垂。 纺锤状乳房下垂是乳房基底部的横经径缩短为特征的乳房下垂。乳房基底部圆形冠状面小于乳房远端的冠状面,酷似纺锤,故名纺锤状乳房下垂。此种乳房下垂畸形系乳房组织疝坠至乳晕区域皮下所致,常合并大乳晕综合征。多见于哺乳后的中青年妇女。 三角巾状乳房下垂系整个乳房呈扁平状,像挂在胸壁上的三角巾,故得名。乳房基底部冠状面呈长椭圆形,乳房纵径大于横径,没有明显的乳房组织疝坠至乳晕区域皮下。多见于中老年妇女,特别是绝经后的妇女。 牛角状乳房下垂的乳房基底部冠状面及远端冠状面基本相等,或者远端略小,乳房纵径较长,乳头位于乳房下线,外观如牛角,乳房内纤维及脂肪组织相对增多,乳腺组织较少,乳房手感较致密,皮肤弹性较好,此类乳房下垂多见于青年女性。 3.根据乳房的解剖特征,乳房下垂又可分为四种类型 真性下垂 假性下垂 腺性下垂 乳腺实质分泌异常 预防乳房下垂: 1.防止乳房被撞击、挤压。乳房是女人身上最需要精心呵护的地方,因此千万不要随意让它陷入危险之中。 2.选择合适的胸衣。“一定要适时戴上内衣,这对提拉乳房有很好的效果。”。也建议,内衣的大小要根据胸形而定。全杯的适合全面包围乳房,它可以将扩散或松弛的乳房收紧,适合胸部丰满或松弛的女性;半杯可以直接承托乳房的下半部分,垂直的胸带可以将胸线高,使胸部丰满有球形感,比较适合胸部下垂的女性;侧杯可以将乳房由两边向中间推挤,使双乳丰满,适合胸部外扩或扁平的女性;3/4杯则适合胸部丰满但下垂的女性。此外,我还要提醒下,锻炼时要穿上运动型内衣。否则,胸部会不由自主地大幅度摆动,使乳房内的弹性纤维组织受到永久性伤害,比如本身胸大的人会加速其乳房下垂的速度。特别是跑步、跳绳时要特别注意。 3.注意睡眠姿势。特别不能趴着睡觉,最好取仰卧位。 4.多吃高蛋白食物。脂肪和胶原蛋白是乳房的主要组成部分。因此平时吃饭时要保证高蛋白质食物的摄入,来供给胸部足够的营养,以及维持平衡的激素水平,就能让胸部饱满坚挺. 5.避免用热水刺激乳房,更不要在热水中长时间浸泡。否则会烫去皮肤表面的角质层,让皮肤越来越干,使乳房的软组织越来越松弛。洗澡时的水温以27度左右为宜。此外,不要用直流水冲两个肩膀部位的韧带,以免破坏其对胸部的提拉作用。可用喷头从下向上冲洗胸部,能起到让胸部坚挺提升的效果。 6.按摩乳房。每天取仰卧位用左手撑托住左侧乳房底部,同时用右手掌与左手相对用力,向乳头方向合力推托20一30次,然后再运用相同的方法托推右侧乳房。适当做一些倒立体位,或经常做一些头底位的锻炼动作。 此外,哺乳后的女性更要注意预防乳房下垂。除了更要坚持上述保护乳房的措施外,首先,哺乳期就要戴上胸罩,否则重量过大会造成乳房下垂;其次,注意喂奶的姿势。两个乳房要交替喂奶,以保持两侧乳房大小对称,保证乳房坚挺峭拔。最后,不要过度节食减肥。产后女性过一段时间体重自然会恢复正常,乳房也会随之缩小,不用操之过急。 而对于已经乳房下垂的女性,有些扩胸的小动作也可以帮助恢复乳房的美丽。比如每坐一两个小时后,站起来,双臂展开,做扩胸活动;坐着时,上身应基本挺直,胸离开书桌10厘米,使胸背肌张力均衡等。至于隆胸手术或乳房提拉手术,一定要遵医嘱进行,否则很可能埋下健康的隐患。至于丰乳霜或精油,虽然声称有提拉乳房的效果,但到目前为止并没有事实依据,因此还是要格外慎重。